1. PERSYARATAN PELAYANAN 

    a. Salinan STR yang diterbitkan dan dilegalisir  oleh KKI 

    b. Fotocopy ijazah kedokteran

    c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek  atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan  kesehatan sebagi tempat praktiknya.

    d. Surat persetuan atasan langsung bagi dokter PTT/PNS yang akan mengajukan SIP di sarana lain.

    e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek.

    f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar 

    g. Surat persetujuan langsung bagi  dokter yang bekerja pada instansi /fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

2. SISTEM, MEKANISME, PROSEDUR PELAYANAN 

    a. Pemohon mengajukan permohonan ke DPM-PTSP.

    b. Petugas Frontoffice (FO)  DPM-PTSP menerima dan meneliti kelengkapan berkas. 

    c. Setelah berkas dinyatakan lengkap , selanjutnya di entry ke SICANTIK  dan diberikan tanda terima permohonan

    d. Petugas backoffice memverifikasi permohonan .

    e. Permohonan diteruskan ke Dinas  Kesehatan untuk diterbitkan rekomendasi.

    f. Setelah rekomendasi terbit, divalidasi  Kabid Perizinan 

    g. Kepala DPM-PTSP mengesahkan  Surat Izin Praktek.

    h. Penomeran, percetakan Surat Izin Praktek.

    i. Penyerahan SIP kepada pemohon  oleh petugas Frontoffice (FO) 

3. JANGKA WAKTU PELAYANAN                        : 12 HARI 

4. BIAYA/TARIF PELAYANAN                               ; Gratis

5. PRODUK LAYANAN                                         : Surat Izin Praktik Dokter 

6. ADUAN, SARAN, MASUKAN                           :  

    a. Melalui kotak saran dan pengaduan

    b. Melalui surat tertulis kepada Kepala DPM-PTSP 

    c. Melalui website/email DPM-PTSP ( Email : dpmptspklk@gmail.com ) 

7. DASAR HUKUM :                                     : Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/Menkes/Per/X/2011, tentang Izin Praktek dan pelaksanaan praktek kedokteran.

8. SARANA,PRASARAN/VASILITAS           : 

    a. Counter layanan  dan gedung yang representatif.

    b. komputer dan jaringan internet

    c. Printer

    d. Pulpen

    e. Formulir permohonan

    f. Ruang tunggu dan pendingin ruangan .

9. KOMPETENSI PELAKSANA

    a. Pendidikan formal  SMA, D3, S1 

    b. Sehat jasmani dan rohani , ramah, tanggap dan teliti 

    c. Berorientasi pada pelayanan

    d. Empati dan komunikatif.

10. PENGWASAN INTERNAL 

    a. Survey atasan langsung

    b. Sistim pengendalian internal pemerintah dan pengawasan internal  dari inspektorat kabupaten. 

11. JUMLAH PELAKSANA    : Petugas FO dan BO berjumlah 6 (enam) orang.

12. JAMINAN PELAYANAN  : Pelayanan dilakukan dengan ramah, cepat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.

13. JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN  : Produk perizinan dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan keabsahannya.

14. EVALUASI KINERJA PELAYANAN

    a. Evaluasi dan pengawasan terhadap kegiatan dilakukan setiap saat, jika terjadi kesalahan  dan perubahan atas peraturan pelaksanaan.

    b. Evaluasi melalui survey kepuasan masyarakat ( SKM ).